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IMELAS - FICHA MEDICA
INFORMACIÓN GENERAL
EMPRESA:
REGISTRO DE EXAMEN CLÍNICO:
Ingreso
Egreso
Periódico
Especial
FECHA DE EXAMENES:
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
APELLIDO: NOMBRE:
DOC:
FECHA NAC.:
EDAD:
PUESTO DE TRABAJO:
RIESGOS A LOS CUALES ESTA EXPUESTO:
DOMICILIO:
DPTO:
PROVINCIA:
1 - HISTORIA CLÍNICA
ANTECEDENTES PERSONALES AFECCIONES
AFECCIÓN
SI
NO
DESCRIPCIÓN
Alérgicas/inmunológicas
Metabólicas
Cardiovasculares
Bronco pulmonares
Genitourinarias
Digestivas
Neurológicas
Psiquiátricas
Hematológicas
Osteoarticulares
Ginecológicas
HÁBITOS
HÁBITO
SI
NO
DESCRIPCIÓN
¿Fuma? ¿Cuántos por día?
¿Toma bebidas alcohólicas? ¿Cuáles? ¿Cuánto por día?
¿Toma algún medicamento? ¿Cuál? ¿Cómo?
2 - EXAMEN FÍSICO GENERAL
ASPECTO GENERAL:
PULSO:
por minuto
DEFECTOS FÍSICOS:
TENSIÓN ARTERIAL:
PESO:
kg.
ESTATURA:
Mts.
HERNIAS:
3 - EXAMEN FÍSICO CON ORIENTACIÓN DERMATOLÓGICA
AFECCIÓN / ANTECEDENTES
SI
NO
DESCRIPCIÓN DE ANORMALIDADES
Dermatitis
Psoriasis
Ulceraciones en la piel
4 - EXAMEN FÍSICO CON ORIENTACIÓN OSTEO-OCULAR
AFECCIÓN / ANTECEDENTES
SI
NO
DESCRIPCIÓN DE ANORMALIDADES
¿Realiza actividad deportiva?
Sección o ruptura de tendones
Rigidez o dolor articular
Edema articular
Limitaciones de movilidad
Lumbalgia o Ciatalgias
5 - EXAMEN FÍSICO CON ORIENTACIÓN NEUROLÓGICA
SÍNTOMA
SI
NO
DESCRIPCIÓN
Cefaleas
Traumatismo cráneo
Convulsiones
Accidentes cerebro vasculares
Disnea
Tos expectoración
Asma bronco espasmo
Acúfenos
Vértigo
Disfonía
Precordialgia
Palpitaciones
Hipertensión arterial
Síndrome Raynaud
6 - EXAMEN FÍSICO CON ORIENTACIÓN NEUMOLÓGICAS
PROBLEMA
SI
NO
DESCRIPCIÓN
Disnea
Tos o Expectoración
Asma o bronco espasmo
7 - EXAMEN FÍSICO CON ORIENTACIÓN OTORRINOLARINGOLOGÍA
PROBLEMA
SI
NO
DESCRIPCIÓN
Acufenos
Vértigo
Disfonía
8 - EXAMEN FÍSICO CON ORIENTACIÓN CARDIOVASCULAR
AFECCIÓN / ANTECEDENTES
SI
NO
DESCRIPCIÓN DE ANORMALIDADES
Precordialgia
Palpitaciones
Hipertensión arterial
Síndrome de Raynea ud
9 - EXAMEN OFTALMOLÓGICO
AGUDEZA VISUAL
Sin corrección
Con corrección
OD (Ojo Derecho)
OI (Ojo Izquierdo)
VISIÓN CROMÁTICA:
OTROS HALLAZGOS:
10 - ACCIDENTES Y OPERACIONES
ACCIDENTES DE TRABAJO:
SI
NO
DESCRIPCIÓN:
OPERACIONES:
SI
NO
FRACTURAS:
SI
NO
DESCRIPCIÓN:
10 - ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
TIPO
SI
NO
DESCRIPCIÓN
Laboratorio:
Electrocardiograma
Rx Tórax
Rx Lumbo sacra
Rx Cervical
Rx Extremidades
Espirometría
Ergometría
Audiometría
EEG
Psicotécnico
11 - ACLARACIÓN Y RESUMEN DEL EXAMEN DE INGRESO
ACLARACIÓN 1:
ACLARACIÓN 2:
ACLARACIÓN 3:
ACLARACIÓN 4:
12 - CLASIFICACIÓN DE APTITUD AL PUESTO DE TRABAJO
TIPO
CLASIFICACIÓN
ACLARACIÓN
Apto para la tarea propuesta
Apto con restricciones
Temporalmente no apto
ACLARACIÓN DE APTITUD:
FIRMA DEL PACIENTE
Capturada: 18/09/2025 08:11
FIRMA DEL MÉDICO
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